设备品种

产品名称

设备代码

型号（规格）

设计使用年限

设计单位名称

制造单位名称

施工单位名称

监督检验机构名称

型式检验机构名称

设备

使用

情况

使用单位名称

使用单位地址

使用单位统一社会信用代码

邮政编码

单位内编号

设备使用地点

投入使用日期

年  月  日

单位固定电话

安全管理员

移动电话

产权单位名称

产权单位统一社会信用代码

联系电话

设备检验情况

检验机构名称

检验类别

检验报告编号

检验日期

检验结论

下次检验日期

在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。

附：产品数据表

使用单位填表人员：                日期：

                                                     （使用单位公章）

使用单位安全管理人员：                日期：                年   月      日   

说明：

登记机关登记人员：                日期：

（登记机关专用章）

使用登记证编号：                                    年    月      日