使用单位名称

使用单位地址

安全管理员

安全管理员

联系电话

产权单位

产权单位联系电话

设备使用地点

启用原因

台数

序号

设备品种（名称）

使用登记证编号

设备代码

产品编号

检验报告编号

停用时间

使用单位意见：

（使用单位公章）

年 月 日

产权单位意见：

（产权单位公章）

年 月 日

登记机关意见：

（登记机关专用章）

登记机关登记人员： 年 月 日

注：此表一式两份，登记机关和使用单位各存一份；设备台数较多时，可另行附表说明。