维保期限（仅限电梯类设备填写）

年  月  日-     年   月     日

使用单位联系人

联系电话

□安装单位  □维保单位  □改造单位

□制造单位  □维修单位

单位名称（盖章）

安装/维保单位联系人

联系电话

设备类别/台数

□锅炉（ ）  □压力容器（ ）   □压力管道（ ）   □电梯（ ）   □起重机械（ ）  

□厂车（ ）  □安全阀（ ）     □气瓶（ ）       □水质（ ）   □其他（ ）      

报检类别

□监检  □定检  □维修   □改造  □外检 □首检  □校验（□离线、□在线）    

□水(介)质检验     □锅炉化学清洗检验     □委托   □其他                          

设备型号/出厂编号

（如多台，应付清单）

此栏仅限机电类设备填写

电梯自检报告□   

上次检验报告复印件（首页和盖章页） □

设备使用地点

申报人

报检日期：            年        月        日

备注

按照榆特检院【2023】26号文件第五条第三款之规定，请及时将此申请表返回业务管理科存档。

□受理           □不受理，不受理原因：         

报检受理人：                       年    月      日

□安装单位  □维保单位  □改造单位

□制造单位  □维修单位

设备类别/台数

□锅炉（ ）  □压力容器（ ） □压力管道（ ）  □电梯（ ）   □起重机械（ ）  

□厂车（ ）  □安全阀（ ）  □气瓶（ ）     □水质（ ）   □其他（ ）     

报检类别

□监检  □定检  □维修   □改造  □外检 □首检  □校验（□离线、□在线）□水(介)质检验   □锅炉化学清洗检验      □委托  □其他

受理情况

□受理      □不受理，不受理原因：

报检日期

           年   月     日

受理成功后，请及时与相关科室联系，联系电话：

工业锅炉检验中心：8186859    电站锅炉检验中心：8186849  压力管道检验中心：8186844

压力容器检验中心：8186845    电梯检验中心：8186854  起重机械检测中心：8186852  厂车检测中心：8186853

监督电话    业务管理科：0912-8186842  纪检电话：0912-8186857  市局特设科电话：0912-3456683    省局特设局电话：029-86138280  029-86138281