设备品种

—

产品名称

找合格证

设备代码

找合格证

型号（规格）

找合格证

设计使用年限

—

设计单位名称

找合格证

制造单位名称

找合格证

施工单位名称

找安装监督检验证书

监督检验机构名称

找制造监督检验

型式检验机构名称

-

设备

使用

情况

使用单位名称

与营业执照名称一致

使用单位地址

与营业执照地址一致

使用单位统一社会信用代码

与营业执照信用代码一致

邮政编码

使用单位所在地邮编

单位内编号

字母、数字、字符不能使用汉字

设备使用地点

设备的具体所在地

投入使用日期

年  月  日

单位固定电话

实际情况

安全管理员

实际情况

移动电话

实际情况

产权单位名称

同使用单位

产权单位统一社会信用代码

-

联系电话

-

设备检验情况

检验机构名称

榆林市特种设备检验检测院（或检验所）

检验类别

安装监督检验

检验报告编号

报告编号

检验日期

报告签字日期

检验结论

合格或符合要求

下次检验日期

-

在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。

附：产品数据表

使用单位填表人员： 手写              日期：手写 

                                                        （使用单位公章）

使用单位安全管理人员： 手写              日期：手写           年   月    日   

说明：

登记机关登记人员：                日期：

（登记机关专用章）

使用登记证编号：                                    年    月      日