产权声明

榆林市行政审批服务局：

安装在   省   市   区     路（街）       小区内的    台电梯，电梯型号为        ，设备代码分别为          ，产品（出厂）编号分别为         ，制造单位为                       。上述电梯产权（原使用）单位为                            ，现同意将使用权移交给                           ，特申请将特种设备使用登记信息使用单位变更为               ，产权单位不变，以上所述使用权变更情况全部属实，如电梯产权及使用权发生争议，由我单位全权负责。

特此声明

（如设备较多，可附表说明，格式见附表一）

       （产权或原使用单位盖章）

                            年   月   日

附表一