登记类别：新设备首次登记/变更使用单位/变更产权单位/使用单位更名/信息更正

设备

基本

情况

设备种类

电梯

设备类别

曳引与强制驱动电梯/自动扶梯与自动人行道/其它类型电梯

设备品种

曳引驱动乘客电梯/曳引驱动载货电梯/强制驱动载货电梯/自动扶梯/自动人行道/防爆电梯/杂物电梯

产品名称

参照合格证

设备代码

参照合格证（合格证无设备代码的不用填）

型号（规格）

参照合格证

设计使用年限

/

设计单位名称

参照合格证

制造单位名称

参照合格证

施工单位名称

根据实际情况填写或参照检验报告

监督检验机构名称

榆林市特种设备检验检测院

型式检验机构名称

/

设备

使用

情况

使用单位名称

与营业执照一致/个人填写姓名

使用单位地址

与营业执照一致/个人与身份证上的地址一致

使用单位统一社会信用代码

与营业执照一致/个人填写身份证号

邮政编码

按实际填写

单位内编号

字母、数字或字符，不能出现汉字，不超过10个字符，同一单位的电梯编号不能出现重复

设备使用地点

按实际填写

投入使用日期

年  月  日（按实际填写或首次登记时间）

单位固定电话

按实际填写

安全管理员

按实际填写

移动电话

按实际填写

产权单位名称

与营业执照/合格证上的客户/安装监督检验报告上的使用单位一致，如不一致需出具情况说明或产权证明/个人填写姓名

产权单位统一社会信用代码

与营业执照一致/个人填写身份证号

联系电话

按实际填写

设备检验情况

检验机构名称

参照检验/检测报告

检验类别

安装（改造/移装/重大修理）监督检验/定期检验/检测

检验报告编号

参照检验/检测报告

检验日期

参照检验/检测报告

检验结论

合格

下次检验日期

检验/检测时间往后推一年

在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。

附：产品数据表

使用单位填表人员： 手签                                                                     （使用单位公章）

使用单位安全管理人员：  手签  （与表中“安全管理员”保持一致）                         日期：  年   月    日   

说明：                                        如使用单位为自然人（个人），请在此处标注“该设备非单个家庭使用的个人电梯”

登记机关登记人员：                                                                    （登记机关专用章）

使用登记证编号：                                                                        年    月    日